各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財(cái)政局，市醫(yī)保中心，市管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號）和省醫(yī)保局、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號）要求，為進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍，提高補(bǔ)償比例，更好地保障職工和居民基本醫(yī)療需求，切實(shí)減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就全市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策調(diào)整等有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、統(tǒng)一待遇政策

（一）保障對象。適用于參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員。

（二）病種范圍。門診慢特病保障主要根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際，結(jié)合已執(zhí)行病種和疾病譜特點(diǎn)，選擇發(fā)病率高、治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、治療效果明顯、政策效益顯著，且需在門診長期治療的病種。納入范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種，Ⅱ類是我市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力、原納入病種等因素，選擇納入的4個(gè)病種（詳見附件1）。

（三）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，職工、居民政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為85%、70%；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和居民政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為90%、80%（詳見附件1）。

（四）待遇設(shè)定。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種，個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。

（五）支付范圍。門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等診療費(fèi)用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含職工在定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額不得超過年度內(nèi)最高支付限額。

門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認(rèn)定門診慢特病病種診療無關(guān)或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用；住院期間產(chǎn)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用；國家和省、市規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

（六）享受周期。門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員申請門診慢特病經(jīng)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定審批后當(dāng)月開始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。門診慢特病患者醫(yī)保關(guān)系在省內(nèi)轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，在一個(gè)自然年度內(nèi)共用一個(gè)限額標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。

（七）病種變更。門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時(shí)需辦理變更手續(xù)，對已申報(bào)病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。

（八）新舊病種銜接。職工和居民2024年底前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病，病種名稱與本次明確病種范圍內(nèi)（Ⅰ類和Ⅱ類）病種名稱一致的，認(rèn)定時(shí)間從2025年1月1日起計(jì)算待遇享受時(shí)間；待遇享受期執(zhí)行規(guī)定時(shí)限，期滿前應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格后方可繼續(xù)享受待遇；原認(rèn)定病種與新明確的病種不一致的，需按照新的標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行認(rèn)定；原認(rèn)定病種沒有區(qū)分病情程度的，按該病種最低標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認(rèn)定。椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦，已經(jīng)認(rèn)定了該病種的參保居民繼續(xù)按原報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)保障待遇。

（九）長處方管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病長處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內(nèi)，對治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長期使用處方藥的參保人員實(shí)行門診慢特病醫(yī)療保障長期處方管理，診治醫(yī)師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付；對異地長期居住、60歲以上或行動(dòng)不便的參保人員，可放寬至不超過18周用藥量處方。

二、統(tǒng)一資格認(rèn)定

（一）疾病確診。參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診。

（二）認(rèn)定機(jī)構(gòu)。門診慢特病的申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定所轄區(qū)域內(nèi)的門診慢特病病種資格認(rèn)定醫(yī)院（以下簡稱認(rèn)定醫(yī)院），并向社會(huì)公布。認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)成立門診慢特病專門認(rèn)定機(jī)構(gòu)，組成認(rèn)定專家組，專家組由副主任醫(yī)師級別及以上醫(yī)生組成。

（三）申報(bào)受理。門診慢特病實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)為符合條件的參保人員認(rèn)定門診慢特病，參保人員到認(rèn)定醫(yī)院申請認(rèn)定門診慢特病待遇資格，需按要求提供相關(guān)資料并填報(bào)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》（詳見附件3）。

（四）審批認(rèn)定。認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格按照《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》（詳見附件2）和相關(guān)規(guī)定完成認(rèn)定，并將認(rèn)定結(jié)果通過線上或線下方式報(bào)同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》（詳見附件4）。門診慢特病認(rèn)定結(jié)果在全省范圍內(nèi)互認(rèn)，參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、跨統(tǒng)籌區(qū)等原因均不需重新認(rèn)定。

三、優(yōu)化服務(wù)管理

（一）統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病的經(jīng)辦服務(wù)工作。市醫(yī)保中心按照省局統(tǒng)一要求結(jié)合實(shí)際制定全市經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，包括經(jīng)辦流程、待遇認(rèn)定、就醫(yī)購藥、資金結(jié)算、監(jiān)督管理等，并指導(dǎo)督促縣（區(qū)）醫(yī)保中心和認(rèn)定醫(yī)院做好經(jīng)辦服務(wù)工作。

（二）省內(nèi)異地服務(wù)。已申辦門診慢特病的參保人員，在省內(nèi)異地發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照全省統(tǒng)一的待遇政策直接享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。

（三）省外異地服務(wù)。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，對開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種，參保人員可享受跨省直接結(jié)算。

省內(nèi)或省外未直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要高度重視，充分認(rèn)識(shí)調(diào)整規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策的重要性，周密組織實(shí)施，加強(qiáng)政策宣傳、培訓(xùn)和解釋，認(rèn)真排查梳理可能產(chǎn)生的社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)，妥善處理各類問題，確保政策平穩(wěn)過渡。

（二）精心謀劃實(shí)施。市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，加大對認(rèn)定醫(yī)院的培訓(xùn)和指導(dǎo)力度，確保參保人員按規(guī)定應(yīng)享盡享門診慢特病待遇，確保慢特病鑒定工作穩(wěn)步實(shí)施。

（三）做好政策銜接。要注重做好門診慢特病待遇與其他待遇保障政策的銜接。重點(diǎn)做好門診慢特病與職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障、居民醫(yī)保普通門診、城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病門診用藥保障、“雙通道”管理藥品政策、日間手術(shù)、住院醫(yī)療等待遇政策的銜接。參保人員已辦理門診慢特病的，先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按普通門診統(tǒng)籌政策予以保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)引導(dǎo)和服務(wù)工作。

（四）注重宣傳引導(dǎo)。要堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，多渠道、多方式分類做好宣傳引導(dǎo)工作，對與原有政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)有變化的，開展針對性的政策宣傳和解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)參保人員預(yù)期，為平穩(wěn)推動(dòng)工作營造良好社會(huì)氛圍。

（五）強(qiáng)化監(jiān)督管理。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，定期或不定期的通過稽查、檢查、復(fù)審等方式，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查。對相關(guān)違規(guī)行為，可依據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理要求進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)師、機(jī)構(gòu)或涉嫌欺詐騙保行為，按相關(guān)規(guī)定處理。

除確診為苯丙酮尿癥的參保人員執(zhí)行省衛(wèi)健委等5部門印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好全省苯丙酮尿癥患者醫(yī)療救治及醫(yī)保報(bào)銷等工作的通知》（甘衛(wèi)婦幼函〔2024〕139號）外，以往門診慢特病政策與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

本通知自2025年1月1日起執(zhí)行。

附件：

1. 慶陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

2. 甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限

3. 甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表

4. 甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表                                 

慶陽市醫(yī)療保障局

慶陽市財(cái)政局

2024年10月22日